商业健康保险与医药产业高质量协同发展

　　——团体补充医疗保险改革新视角

　　课题分报告（一）

　　中国商业健康保险发展历程与评价

改革开放以来，随着我国现代医疗保障制度进入探索改革期，商业健康保险开始出现在中国保险市场上，逐步成为国家健康保障体系的有机组成部分。当前，我国商业健康保险面临着巨大机会与挑战。因此，全面回顾和分析我国商业健康保险市场的发展历程，对于把握市场规律、厘清问题矛盾具有重要意义。本节力图从历史观的角度，梳理商业健康保险市场及其重要细分市场——团体健康险的发展脉络，从经济背景与政策背景入手，总结评价不同阶段商业健康险市场发展的状况，并基于行业调研分析结果，客观地呈现商业健康保险各细分市场的优劣之处。

一、中国商业健康保险发展的历程、逻辑、问题

（一）萌芽期（1982-1997）：商业健康险缓慢起步

改革开放前，我国长期实行与封闭型计划经济体制相适应的传统医疗保障制度。然而，传统医疗保障制度在运行过程中面临个人医疗负担过少、医疗资源浪费现象严重等突出问题。随着改革开放的逐步推进，市场主体快速发展、劳动力资源频繁流动、企业的社会成本不断压缩，传统医疗保障制度无法适应开放型市场经济体制的发展要求。在此背景下，1982年，经上海市政府批准，中国人民保险公司试点开办“上海市合作社职工医疗保险”，凡属独立核算、自负盈亏的合作社性质的集体企业单位，均可申请参加，这是我国恢复保险业务后第一个商业健康保险业务；1992年10月，美国友邦保险获准在上海开业，成为改革开放后中国第一家外资保险公司，为中国市场带来个人营销模式，带动健康险产品的发展。截至1992年底，全国在售的医疗保险产品共计70多种，保费收入3.1亿元。这一时期，改革开放使得市场上涌现出一批商业健康险产品和经营商业健康保险的保险公司。

1993年11月，党的十四届三中全会通过了《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，提出“建立多层次的社会保障体系”以及医疗保险制度“实行社会统筹和个人账户相结合”的制度目标，社会医疗保障制度的改革，也为商业健康保险发展留出了想象空间。从1994年国务院批复江苏、江西启动职工医疗制度改革的“两江”试点，到1996年国务院办公厅转发《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》将试点经验逐步推向全国，期间就已明确了“发展职工医疗互助保险和商业性的医疗保险，作为社会医疗保险的补充”的制度设计，为商业健康保险的发展提供了政府支持和政策引导。但在这一阶段后期，商业健康保险市场已开始初露产品多元化与个险化趋势，通过产品推陈出新逐步发挥“泛补充”作用。

总体而言，1982-1997年我国商业健康保险的发展处于萌芽期，在基本医保制度尚未建立以及保险业“产寿不分”的发展初期，商业健康保险在局部发挥了社会保障的替代性作用。这一时期的健康险经营逻辑发生了较大的变化，早期以团财作业模式为依托，开展一些团体医疗保险业务。但后期随着“产寿分业经营”和代理人制度的引入，商业健康保险成为以个人寿险为基础作为附加险经营的品种，由此也形成了个人健康险市场的早期雏形，其产品往往存在保险责任单一、保障范围有限、严格筛选健康状况等问题，无法有效满足我国居民日益增长的商业医疗保障需求。

（二）成长期（1998-2008）：商业健康险扩容式发展

20世纪90年代以来，为适应刚刚确立的社会主义市场经济体制，各地开展了基本医疗保险制度（以下简称”基本医保”）的改革试点工作。这一阶段的医疗卫生体制改革、医保体制改革为商业健康保险的发展提供了一定程度的政策支撑和发展空间。遵循商业健康保险作为医疗保障体系的补充层的原则，行业监管层开始发力，大力推进商业健康险的发展。2002年，保监会下发《关于加快健康保险发展的指导意见》，鼓励商业健康险专业化经营，同时积极引导保险业参与医保制度建设，鼓励保险业开发与基本医疗保险制度衔接的各类补充型医疗保险。这一时期，以基本医疗保险为基础的企业团体补充医疗保险得以快速发展，并不断创新出其他健康险业务模式，如团体重大疾病保险、附带投资收益功能的账户式特需金、“保证续保”医疗保险、分红型重大疾病保险产品等，政策的推动加速了商业健康险产品供给，拉动了潜在的市场需求。2006年，保监会颁布第一部专门规范商业健康保险业务的《健康保险管理办法》，极大地促进了商业健康保险市场的发展。如图1所示，2000年我国商业健康保险保费收入仅为28亿元，在医疗总费用中占比仅为0.6%，截至2008年，我国商业健康保险保费收入增长至585.5亿元，这一占比提高至4.8%，有100家保险公司经营健康保险，提供的健康险产品超过1000种，年复合增长率高达130%，体现了市场“起飞”的典型特征。尽管商业健康险在这个阶段增长速度很快，但是在整个人身险中的占比很小，如图2所示，2008年健康险保费收入占人身险保费收入的比例仅仅7.86%。

图1：2000年-2008年商业健康保险与医疗费用占比情况

数据来源：《中国保险年鉴—2000—2008年》

图2： 2000年-2008年健康险保费收入与人身险保费收入占比

数据来源：《中国保险年鉴——1999-2009年》

与此同时，医疗卫生体制改革对各市场主体专业性和服务覆盖能力也提出了更高要求。2002年修订后的《中华人民共和国保险法》放宽了商业健康保险的市场准入要求，允许财险公司在经过监管机构核定后经营意外伤害险和短期健康保险业务，这使得有资格经营商业健康保险的主体迅速增加，市场供给扩大，同时也加速了市场主体之间的竞争。2005年4月，中国人民保险集团股份有限公司发起成立第一家专业健康保险公司——中国人民健康保险股份有限公司（简称“人保健康”），我国健康保险专业化经营自此迈出实质性的第一步。2006年，国务院下发《国务院关于保险业改革的若干意见》（即《国十条》），明确指出“大力推动健康保险发展，支持相关保险机构投资医疗机构”，为健康保险业的发展提供了进一步的政策支持。

随着寿险业的快速发展，这一时期的健康保险体现为以寿险为载体、服务于寿险发展目标的经营管理特点，逐步形成高度市场化、分散化、竞争化的个人健康险市场。一方面，2007年4月，中国保险行业协会发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对最常见25种疾病的表述进行统一和规范，极大地推动了重疾险的高速发展。另一方面，保险业也积极探索多样化产品形式，比如2001年中国入世后将高端医疗就医模式引入国内，一些全球就医服务的TPA也随之进入中国，如GBG、Medilink、MSH、AXA等，随后招商信诺、中意人寿开始在大陆正式销售高端医疗产品，构成了一个较为独立的高端医疗保险小众市场。同时期的失能收入损失保险、护理保险等产品先后面世，一定程度上丰富了健康保险产品的多样性。然而，受重疾险的虹吸效应影响，这些多元化的健康险产品发展规模占比都十分弱小。同时，“个险代理人”营销制度的快速发展造成团险的市场份额快速下降到20%。

总体而言，1998—2008年我国商业健康保险的发展进入扩容式发展期，在寿险业的推动下，行业发力重疾险产品，发展多样化产品，极大地促进了个人健康险市场的发展，同时也奠定了一整套个险化的管理经营基础。这一时期，虽然商业健康险发展较快，但主要是基于经营主体扩容和分散竞争带来的市场增量，且主要以寿险的发展为引擎，整个保险行业并未重视与基本医保制度建设的衔接与共振，未能在商业健康险的发展初期开展与医疗服务有关的技术标准、风控体系、信息系统平台等基础建设，造成后期商业健康险的发展长期难以融入医疗卫生体系，医疗保险发展滞后。

（三）发展期（2009-2019）：商业健康险爆发式发展

伴随着经济增长和人口红利以及保险监管政策的释放，保险行业代理人的数量急剧增加，快速引导客户需求，推动以重疾险为主的健康险规模出现爆发式增长。根据原银保监会数据显示，重疾险总保费在2015至2018年间年增速高达40%以上，年增保费超越千亿元，推动商业健康险市场竞争达到新的高度。商业健康保险保费收入由2009年的574亿元增长到2019年的7066亿元，年均复合增长率超过了30%，这其中，重疾险的占比高达70%。

这一时期，市场上还涌现出一批以百万医疗险、惠民保、税优健康险和特药险为代表的新产品，快速丰富了商业健康保险的产品矩阵，体现出市场的创新活力。自2016年第一份百万医疗险问世之后，百万医疗险保费规模高速增长。截止2019年，中国百万医疗险保费收入规模已经达到345亿，同比增长102.9%，2016-2019年五年内保费增长5100%。根据BCG分析，2019年由百万医疗险构成的商业医疗险比例达到了34%以上。在0-65岁的人群中，百万医疗险的客户规模也从2016年的248万人迅速达到2019年的6411万人，中国个人商业医疗险市场逐渐走向成熟。同时，保险公司通过加强与医疗、体检、护理、药房等机构的合作，增强健康保险与大健康生态的联动。在市场机遇的催化下，一批跨界企业（包括互联网科技企业、健康险第三方服务公司和创新支付企业）纷纷进入商业健康险市场，多维度积极布局，推动保险公司开展产品创新，陆续推出专病险、家庭险、长期医疗险等创新型产品；从传统的代理人渠道扩大至互联网平台、保险中介等多元化销售渠道；不断升级慢病管理、药品配送、健康监测等医疗及健康管理服务，加速了商业健康险的普及与创新。在国家政策的推动下，部分头部保险企业积极延伸健康服务价值链，投资和设立医疗机构，在健康保险、健康服务、医疗服务、护理养老等“大健康”产业上加快布局，推动战略转型。

同一时期，从2016年1月1日起，商业健康保险个人所得税优惠政策在全国31个试点城市正式启动。对试点地区个人购买符合规定的商业健康保险产品的支出，允许在当年（月）计算应纳税所得额时予以税前扣除，扣除限额为2400元/年（200元/月），平安人寿、中国人寿、人保健康等7家公司成为首批有资质提供税优健康险产品的险企。彼时，许多保险公司对该政策热情高涨，积极推进相关产品的设计和推广。尽管税优健康险倾注了保险行业及多个部门的努力，其产品设计的“补充”作用非常充分，体现了“医保基本目录之内，可100%报销；目录之外，报销80%，个人最终支付比例不超过10%”的政策目标。但是，由于税优健康险属于个人自愿选择的产品，且允许带病投保及80%的最低赔付要求，保险公司为了控制风险，在市场销售过程中基本只在团险销售渠道中放开个人购买，且个人办理和退税的流程十分复杂，造成税优健康险市场始终处于“叫好不叫座”的现象。截至2018年5月，税优健康险覆盖全国31个省份，累计生效保单约22.1万件，实收保费仅6.34亿元。此后，税优健康险不再更新披露数据。

总体而言，2009—2019年我国商业健康保险处于爆发式增长期，市场在重疾险的催化下呈现高速增长趋势，并激发了市场主体的创新活力。同时，在国家政策的推动下，税优健康险问世，政府委托类保险业务不断加力，医、药、健、险产业融合的趋势也不断增强，进一步丰富了个人健康险市场的产品与服务，但也加剧了市场竞争的格局。这一阶段市场增长主要来自保险公司对个人健康险产品的营销，形成了“规模为重、渠道为王、费用推动”的发展路径。由于逆选择是个人保险市场最大的难题，需要投入大量成本加以引导，加上健康险的基础建设长期缺乏，导致大病保险、税优健康险、少量医险创新型保险等业务最终都陷入经营不佳的状况，行业仍然在“高费用成本、营销为导向”的路径上不断循环。

（四）新发展时期（2020-至今）：商业健康险探索转型发展

进入十四五期间，商业健康险的内外部环境发生剧烈变化，在疫情冲击和经济下行的大背景下，个险渠道代理人等保险销售中介渠道持续收缩，商业保险市场利用供给诱导需求的效用大幅下降，保费增速放缓。同时在金融业“防风险、严监管”的形势下，商业保险机构也谋求对发展模式的转型。近几年来，一系列国家政策的出台也对商业健康保险在多层次医疗保障体系中的作用提出了更高要求（详见附录1）。这些政策的出台显示了国家对商业健康保险功能的充分认可，一方面要求商业健康保险加强与基本医疗保险的衔接，在多层次医疗保障体系中发挥更大作用，另一方面要求强化制度规范，打造健康保险的有效监管体系，切实维护保险消费者的合法权益。

然而，尽管在国家政策的不断加码和推动下，商业健康保险市场依然呈现出增长乏力的趋势。保费增速方面，2020年商业健康保险保费增速比上年同期增长15.67%，已初现放缓迹象，接下来的三年商业健康保险保费增速进一步降低。2024年保费增速稍有回升，市场保费规模为9774亿元，较上一年同期增长8.2%。新重疾定义和代理人队伍锐减造成疾病保险占比在过去四年中下降了近20个百分点，医疗保险新单占比增长至40%左右，此外，护理保险的市场份额略有上升，如部分保险公司结合长期交的长护险组合两全保险销售，以期开辟重疾险之外的新保费市场。

这一时期，个人商业健康保险市场加速内卷，行业监管政策持续规范收紧。在个人健康险市场上，一方面，重疾险持续回落，以百万医疗为代表的高免赔、高杠杆短期医疗险不断迭代，全人群、宽健告、覆盖特需国疗等新一代百万医疗产品陆续涌现，但增速已大幅趋缓；另一方面，个人短期健康险平均赔付率较低，客户保障体验不强，尤其在保险公司“宽进严出”的营销推动下，不仅销售成本畸高，投保、理赔环节也产生了大量投诉纠纷。2021年，原银保监会人身险部下发《关于短期健康险续保表述备案事项的通知》，对短期健康险核查、续保表述备案、停售、转保等问题提出要求，明确续保条款必须表述为“不保证续保条款”。其规范的理由为，短期健康险部分产品缺乏定价基础，保额虚高，短险长做会积累风险，部分公司销售行为不规范，一旦赔付率超过预期就停售产品，严重侵害了消费者利益；核保理赔不规范；无序竞争，不利于全社会形成正确的健康保险消费观念。同年，原银保监会办公厅下发《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》再次重申，“保险公司开发的短期健康保险产品中包含续保责任的，应当在保险条款中明确表述为“不保证续保”条款；保险公司应当每半年在公司官网披露一次个人短期健康保险业务整体综合赔付率指标。”自此，短期健康险保证续保成为行业“禁区”，但在客户端仍然对长期稳定、健告宽松、服务便捷的健康保险产品需求仍然强烈，供需错配矛盾日益突出。

于此同时，在疫情对人们风险意识的催化下，2020年以来，惠民保呈现井喷式发展。通过政府部门的合力推动、积极链接医疗健康服务资源和利用科技互联网运营手段，惠民保在短短三年时间内覆盖了全国30个省份（直辖市、自治区），不论是承保人数之广，还是参与公司之多，堪称保险史上现象级的产品，成为我国金融强国建设中普惠保险发展的重要样板。据统计，截至2023 年，全国惠民保产品共计 215 款，参保人数达 1.6 个亿。尽管2024年以来有73款惠民保因各种原因正式停运，但总体上不影响惠民保市场的稳定发展，这种社商融合、区域共保型健康险产品日益成为“一老一小”人群高额医疗费用补充保障的不二之选，也为商业健康险快速扩面、切实承担社会保障功能提供了样板。当然，不可否认近两年惠民保的吸引力在下降，2023年北京、上海、天津、重庆等惠民保主力城市参保人数较2021-2022年有所下降，年轻人脱保数量增加，一些地区为了完成繁重的摊派任务，不惜采取销售“返现”等手段。

为了落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出的“用足用好商业健康保险个人所得税政策”，2023年7月，金融监管总局印发《关于适用商业健康保险个人所得税优惠政策产品有关事项的通知》，将适用个人所得税优惠政策的商业健康保险产品范围扩大至医疗保险、长期护理保险和疾病保险等商业健康保险主要险种。同时，扩大产品被保险人群体，投保人可为本人投保，也可为其配偶、子女和父母投保，鼓励参与者用足用好税优额度，提升自身和家庭健康保障水平。然而，此次税优健康险扩容的效果依然不及预期，由于投保人群太少、理赔风控手段欠缺，一些公司在推出的税优健康险里“偷梁换柱”，采取既往病种“可保不可赔”的策略开展销售，还有一些公司利用退税优势大举售卖高现价长期护理险，其实质与理财型寿险无异。

在医药融合创新模式方面，除了在百万医疗产品上延伸的质子重离子、CAR-T治疗、癌症靶点基因检测、特药清单等创新医药保障责任之外，面向带病人群的医疗险创新也不断涌现，如癌症复发险、癌前病症患者院外服务保险、创新药疗效保险、慢病版百万医疗、单病种医疗险、折扣型药品保险、药品创新支付等，2022年8月，原银保监会下发《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风通报》对折扣型药品保险通道类业务进行了规范，2024年7月，金融监管总局财险司下发《关于开展短期健康险业务自查工作的通知》，整顿“保险+医药”合作过程中的通道业务，从监管思路上明确了健康保险必须遵循大数法则的基本原理，由此也意味着从医药产业方推动的各类药品创新支付模式遭到保险业高层的否定。

在基础设施建设方面，个别头部保险公司与部分医疗机构进行了信息系统对接，实现客户就医即时结算，但由于接口、数据等技术不统一等问题始终存在，造成数据治理难度大，信息平台建设成本高，推进速度缓慢。在行业的不断呼吁下，近几年，政府加快了对商业医疗保险结算平台的建设。2020年，济南宣布由市大数据局、市医保局联合开发建设的“保医通”服务平台开通，实现企业补充医疗保险即时结算。2024年10月，由上海市医保局与上海市数据局、上海保交所联合建立的“上海市医保大数据创新实验室（商业保险）”正式实现“医保+商保”的一站式结算在落地，太平洋健康险、中国人寿作为首批商保公司，与上海12家三甲医院正式开始直赔运行。此外，2024年10月，中国银行保险信息技术管理有限公司召开全国医保信息共享数据服务培训交流会，推进保险行业对医保共享信息的应用，为商业健康保险产品开发提供大数据测算支持。2024年9月，《中共中央办公厅 国务院办公厅关于加快公共数据资源开发利用的意见》提出，“到2025年，公共数据资源开发利用制度规则初步建立，优先开放与民生紧密相关、社会需求迫切的数据”。随着国家对数字经济战略的快速布局，全国医疗健康数据平台建设步伐也将加快，传统的商业健康保险运营模式也将迎来巨大变革。

总体而言，2020年后我国商业健康保险市场进入发展瓶颈期。宏观政策的不断支持与严监管基调下的审慎发展环境形成了鲜明对比，医药产业与商业保险高质量协同发展的宏观共识并未改变实际的微观运行现状。重疾险、百万医疗等以寿险精算核保为基础的个人健康险市场已面临增长天花板，惠民保也受到自由市场逆选择的挑战，税优健康险扩容未能改变保险公司固有的经营模式，带病体探索、医药融合创新之路难以走通。尽管这一阶段的商业健康保险相较于早期已有较大发展，但其保障功能相较于人民群众的实际医疗负担和医疗服务需求还存在很大的差距。可以期待的是，在保险业一系列深度变革和国家积极推动各项基础设施建设的背景下，商业健康保险将迎来协同推动医药产业高质量发展的新局面。

二、国内团体健康保险发展的历程、特征、问题

（一）团体保险在中国起步（1926-1998）：舶来、中断、新生

我国近现代史上的首个团体保险可追溯至20世纪初，来源和借鉴于寿险业发达的西方国家。1912年，爱国商人吕岳泉出于“不可将人民之生命保障委托于外人之手”的民族情怀，创办华安合群保寿股份有限公司，并于1926年起，公司厘定《团体保寿章程》，保额由企业决定，保费由企业缴纳，如遇职工身故，即将赔款交由企业转给家属领取，商务印书馆、上海内地自来水公司等机构先后加入团体保，形成了关爱员工的良好风尚。但由于战乱不断和列强资本的垄断，导致当时的民族保险没有发展团体健康保险的良好环境，仅在寿险业方面对人寿保险原理、公司治理、管理运营以及简易人寿保险进了本土化的探索和实践，构成了旧中国人寿保险业西学东渐的过程。新中国成立后，寿险业一度停办，团体保险也中断发展。1982年，经上海市政府批准，中国人民保险公司试点开办“上海市合作社职工医疗保险”，成为我国恢复保险业务后第一笔商业医疗保险业务，也是中国健康险业的开端。此后，团体医疗保险市场发展迅速，绝大部分以企业职工健康保险、中小学生和幼儿园儿童住院医疗保险等团体业务为主。经过多年的发展，在保险领域中，团体保险已经成为企业、协会、学校及其员工预防各类风险、提升福利保障的主要选择之一。

团体健康保险是团体保险中的重要险种，包括了疾病保险、医疗保险、意外医疗保险、失能收入损失保险等。不管是国内还是国外，团体健康保险均沿袭了历史上的模式，通常为一年期短险，保障对象为单位或团体组织，保费低廉、核保简单，由团体投保人出资或与被保险人分担保费，统一投保。自90年代起，中国团体健康保险的发展经历了一段快速发展的时期。1991年10月，中国人民保险公司在国内率先开办中小学生和幼儿园儿童住院医疗保险，有近200万中小学生、幼儿参保。到1992年底，累计团体医疗保险保费规模达到2369万元。随后太平洋保险公司开办了大学生平安附加住院医疗保险，平安保险公司也于1993年推出了24个团体医疗保险产品。1996年，国务院办公厅转发国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见的通知》，提出“发展职工医疗互助保险和商业性医疗保险，作为社会医疗保险的补充，以满足国家规定的基本医疗保障之外的医疗需求”。这一政策直接推动了企业团体医疗保险的快速发展。1998年5月，根据《中华人民共和国中外合资经营企业劳动管理规定》，商业保险公司开始开办合资企业职工健康保险，保险责任包括门诊和住院医疗，团体高端医疗保险业务逐步兴起。

可见，新中国的寿险业起步于团险，在早期很长一段时期，商业保险公司都主要靠传统的学生平安保险、旅游意外伤害保险等短期业务来维持保费规模，且彼时保险业较多使用行政手段展业，对后期公平透明的市场化竞争埋下了不良风气。这一时期，得益于社会医疗保障制度的缺失，商业保险公司凭借早期积累的企业团体医疗保险实践经验，快速拓展市场，在一定程度上发挥了为社会提供健康保障福利的作用。

（二）团体健康保险走向多元发展（1998-2008）：分化、转换、多元

90年代末，随着社会医疗保障制度的建立，以企业补充医疗保险为主的团体健康险迎来了高速发展期。企业补充医疗保险最早的政策依据来自于1998年国务院颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》（国发[1998]44号）提出，“为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本”。此后，为进一步明确企业补充医疗保险的具体措施，2002年，财政部、劳动保障部联合下发了《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》（财社[2002]18号），明确“按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。企业可在按规定参加当地基本医疗保险基础上，建立补充医疗保险，用于对城镇职工基本医疗保险制度支付以外由职工个人负担的医药费用进行的适当补助，减轻参保职工的医药费负担。” 2003年，财政部《关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》明确“参加基本医疗保险的企业，为职工建立补充医疗保险，所需费用在工资总额4%以内的部分，从应付福利费中列支，应付福利费不足部分作为劳动保险费直接列入成本（费用）”。在此政策下，补充医疗保险出现了几种不同的形式：第一种是国家对公务员实行的医疗补充，用于国家公务员在参加基本医疗保险基础上所享受的补充医疗保险政策。第二种是社会医疗保险机构开展的补充医疗保险，定位于基本医疗保险“封顶线”之上的大额医疗费用补偿，发挥减轻用人单位和患病职工医疗负担的作用。这两种补充医疗保险都是由社会基本医疗保险经办机构管理运营。第三种是由工会开展的互助型补充医疗保险，如全国总工会组织设立的“中国职工保险（保障）互助保险”、四川省总工会下属的四川省职工保障互助会举办的“职工住院医疗互助保险”，为工会会员提供医疗费用的补充保障。第四种是由商业保险公司通过团体保险开办的企业补充医疗保险， 实行市场化的运营管理，部分企业还同时为员工购买团体重疾险、团体意外险、团体定期寿险等福利项目。

这一时期，正值中国加入WTO组织。有资料记载，按照中国加入WTO承诺，2004年12月11日中国向外资保险公司全面开放团险市场，2005年1月12日，首批获准经营团险的合资公司中英人寿与3家中国企业签署了团险保单，这是合资公司首次在团险市场亮相；4月，中意人寿从其大股东之一中石油拿得的200亿元天价保单，创下了团险业务规模的历史纪录。着眼于欧美国家团险市场的发展状况，波士顿咨询公司曾预测：“2006年中国团体寿险将达到1000亿元的规模。”时任保监会副主席魏迎宁也曾表示，“随着社保制度在补充医疗保险和企业年金方面政策的支持日益明朗，以员工福利计划为主要经营方向的团险，将成为增长点”。然而，受城镇职工基本医疗保险制度改革以及个人健康险、重疾险引入保险市场的多重影响，团体健康保险发展增速放缓。统计表明，团险保费在人身险保费收入中的比重从1996年的87%下降到2003年的不足20%。根据三家上市保险企业数据看，从2006-2008年，无论是健康险还是团险，占总保费的比重持续下降（详见表1）。于此同时，重疾险迎来了发展的黄金期，2007年8月，中国保险行业协会和中华医师协会共同颁布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“重疾定义”），2008年商业健康险保费市场规模环比增长了52.4%。

表1：2006-2008年三家上市险企意外及健康险、团体保险保费收入及结构

从1998到2008年的十多年里，商业健康保险保费从28亿元提高至585.5亿元，年均增长率35.5%，如不考虑2007年重疾定义带来的重疾险发展因素，从1998到2007年，健康险年均增长率为33.8%，这主要归功于商业保险公司团体保险业务的多元创新发展，一些国央企、大型金融机构也会向商业保险公司购买团体健康保险产品，以满职工补充保障和健康福利的需要。例如，如广州粤电集团曾以年度计提方式按照职工工资总额的4%提取企业补充医疗保险基金，并与泰康保险公司建立委托代管合作模式，存入指定的账户，每年给泰康1‰的管理费，当员工购药、门诊或者住院时，凭发票按比例报销。此外，存入账户的资金还会按照3.5%计息。这类交由商业保险管理的企业补充医疗保险，因在方案设计等方面的灵活性、定制化和节税优势，从2000年之后快速发展并延续至今天。然而，由于这一阶段的团体健康险缺乏有效的监督管理，市场上出现了许多风险保障与委托健康服务、投资服务不分的混乱状况。2008年，原保监会下发了《关于健康保障委托管理业务有关事项的通知》（保监发[2008]42号），要求保险公司开展健康保障委托管理业务应向中国保监会备案，单独建账，根据委托人的委托，保险公司可以对委托基金进行投资管理，但不得对委托基金提供增值保证。同年，《企业会计准则解释第2号》颁布，促使保险公司将保险业务与委托管理类业务分开记账。然而，由于兼具健康保障和委托投资的优势，市场上团体客户的需求依然旺盛，因此这类业务呈现持续增长趋势。

在积极发挥商业保险优势参与社会保障体系建设的思潮影响下，2005年和2008年，国家分别下发《关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见》和《关于保险业参与基本医疗保障管理工作有关问题的通知》，提出：“保险业参与新农合与基本医保经办的有关要求，采用委托管理为主的模式，发挥专业化管理和规范化服务的优势，不断增强服务效率”；“积极开发与基本医疗保障项目对接的补充保险产品，提升对基本医疗保障参保人员的保障程度和层次”。自此，保险公司开始通过医保经办融入医保体系。截至2008年，中国人寿、太平洋人寿、人保健康等保险公司在江苏、河南、广东、福建等省142个县（市、区）参与基本医保经办工作，服务人群3400万人，管理资金26.2亿元。太平洋“江阴模式”、中国人寿“洛阳模式”、人保健康“湛江模式”得到国家的认可和社会的好评（详见表2）。这种社会医疗保障经办服务的探索实践，主要是通过团体保险业务中的“委托管理模式”和“保险合同模式”两种方式实现经办合作，开启了“医保经办社会化”的运行机制。保险公司也期待通过参与经办服务，培养医疗保险工作团队、掌握医疗保险相关数据、积累医疗保险风险管理经验，以便在未来开拓更大的医疗保险人群和市场。

表2：2000-2009年商保经办代表模式概览

概而言之，千禧年后的团体健康保险市场环境发生了巨大变化。一方面，占据重要地位的企事业单位补充医疗保险被具有筹资优势的基本医保、工会等政府机构分流，个人重疾险在寿险行业的兴起也快速替代了团体健康险的发展重心；另一方面，中外合资企业高端医疗保险、具有约定投资收益的团体健康保险、健康保障委托管理业务以及政府医保经办业务呈现多元化发展的积极态势。总体上，这一阶段的商业健康险是蓬勃发展的黄金时代，虽然主要增长极来自重疾险的利益驱动，但团体健康险也积极作为，不断开拓新的发展空间，展现出富有活力的时代氛围。

（三）团体健康保险进入发展瓶颈期（2009-今）：挤压、僵化、停滞

2009年，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》颁布，启动中国医改大幕。这一阶段的商业健康险在重疾险政策利好的推动下，也进入了发展快车道。2013年8月，中国保监会宣布经国务院批准，普通型人身保险费率改革正式启动，将重疾险产品的预定利率由2.5%提升到了3.5%，大大降低了重疾险的定价水平，意味着消费者可以买到更好更优惠的重疾产品，健康险市场成为重疾险“战场”。随后，互联网保险兴起，百万医疗问世，个人健康险市场发展达到空前繁荣。相比而言，团险业务在寿险公司总保费规模中占比已低至4%左右。2015年，中国保监会下发了《关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》（保监发〔2015〕14号），在规范发展的要求下，团体健康险市场增速进一步趋缓，在整个健康险市场中的占比明显下降（见图3）。从2023年六家头部上市保司团险渠道披露的数据看，六家上市险企团险渠道保费收入合计为722.06亿元，相较于2022年下降了3.18%。据此推测2023年团体健康险在整个健康险中的占比仅剩20%左右，约1800亿元。根据行业经验判断，在团体健康险的构成中，企业补充医疗保险约占32.7%、大病保险经办约占49.0%，后者为政府委托承办业务，这两类在团体健康险中占比超过80%（见图4）。尽管团体健康险在整个健康险中的占比不高，但在商业医疗险中占比接近一半，主要体现为大病保险、企业团体补充医疗保险两类，其余占比较大的险种为个人百万医疗和寿险、重疾险附加医疗保险。

图3：2015-2019年个人健康险和团体健康险收入结构占比

图4：2023年商业健康险市场个人、团体业务主要份额构成

注：商业健康险主要参与部分，实线框计入监管保费统计口径，虚线框未计入监管保费统计口径

在政策性健康险业务方面，2012年，随着大病保险制度的正式实施，原保监会先后出台了一系列法规文件，对保险公司开展大病保险业务实行降低偿付能力要求、免征监管费、统一数据统计、规范投标管理等 ，促进了大病保险制度的规范运行。2020年2月，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》又对大病保险提出新要求——“完善和规范”，还提出强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。城乡居民大病保险制度在政策推动下得以全面覆盖，根据国家医保局披露的信息，推算2023年大病保险管理资金为916亿元，较2008年的26.2亿元增长了近40倍。不可否认，大病保险对于发挥商业保险的补充作用、约束医疗服务和药品费用的不合理增长以及引导医疗资源合理配置等方面发挥了积极作用。同时，也促进了商业保险公司积累医疗保险业务的经办经验和医疗服务机构的合作管理经验。此外，2020年9月10日，国家医保局和财政部联合下发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，将试点扩大到了全国28个省（自治区、直辖市），明确提出“力争在十四五期间，基本形成适应我国经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架”。2021年5月，中国银保监会办公厅发布《关于规范保险公司参与长期护理保险制度试点服务的通知》，规范保险业经营服务行为。部分大型商业保险机构积极承办长护险试点工作，探索全流程承办与激励相容的管理模式。

健康保障委托管理基金近几年受到监管新规的影响，保司积极性显著下降，业务规模大幅收缩，但市场需求依然强劲。从国际上看，企业自保、健康保障委托管理是多层次多样化的医疗保障体系的一个组成部分。近年来，随着经济社会的发展和人民群众保险意识的提升，越来越多的企事业单位为员工提供基本医疗保障之外的健康保障服务，并委托给保险公司经办，促进了保险公司健康保障委托管理业务的发展。在2008年“原保监会42号文”的框架下，经过10年的发展，截至2018年底，共有26家人身保险公司开展健康保障委托管理业务，覆盖约6670万人，累计受托管理资金规模约340亿元，累计为1077万人次提供支付服务，支付医疗保健服务金额约226.9亿元，累计收取管理费7.2亿元，占受托资金规模约为2.1%。然而，在监管部门看来，这类业务存在委托管理资金过于强调投资收益，风控管控机制不完善等问题。为此，2020年初，银保监会发布《关于进一步规范健康保障委托管理业务有关事项的通知》对原政策进行全面修订，明确此类业务不属于保险业务范畴，不需计提保险责任准备金，不纳入保险公司偿付能力监管范围，相关条款无需向监管进行备案；同时，此次修订也取消了此类业务的投资功能，规定保险公司不得对委托资金提供各种形式的增值保证，从制度上避免以“健康保障委托管理”之名行“委托理财”之实。即便不纳入保险口径，也取消了投资功能，但健康保障委托管理业务仍有其独特的制度价值。从委托方角度看，可根据自身情况制定个性化医疗保障方案，完善员工福利计划，降低委托方运营成本。从保险公司角度看，通过开展健康保障委托管理业务可以加强与企事业单位的合作，与健康保险形成补充和互动。

在团体健康险市场增长缓慢的同时，也面临着赔付压力不断加大、成本边际不断恶化的困境。除了委托健康保障基金业务外，团体健康险赔付率近年来已普遍超赔（见表3），特别是在政府类业务方面，十多年的大病保险承办实践证明，商保与基本医保在这一合作模式上存在很多矛盾和问题。研究显示，自2014年起，全国各承保公司大病保险合计承保利润均为亏损，且难以解决盈利问题，目前已面临承保公司放弃这部分业务的窘境，少数公司甚至整建制裁撤大病保险的业务条线。除此之外，企业团体补充医疗保险、高端医疗保险也在不断内卷的经营模式下承受亏损之痛。

表3：2022-2023年商业健康险个、团分类赔付率

注：个人健康险行业赔付率中位数按照可比的83家人身险公司，50家财险公司计算，其中去除负值、极大值。

与上一阶段相比，近十多年来的团体健康险市场在保险行业的重要性显著降低，个人健康险市场的爆发式增长挤压了保司在团险供给侧的发展，政府与市场在补充保障层上的功能缺乏协同，陈旧僵化的制度体系抑制了团体健康险创新发展的空间。总的来看，这一阶段的团体健康险明显进入发展的瓶颈期，行业普遍感到困顿、迷茫，尤其在疫情后的近阶段，商业个人健康险与团体健康险都在艰难地探索与“三医”高质量协同发展的转型之路。

三、国内商业健康保险分类调研及市场评估分析

本部分通过德尔菲专家调查法从经营模式和业务结构等角度分析中国商业健康险市场的经营逻辑和底层基础以及中国商业健康险行业面临的问题和困境，从而进一步研究商业医疗保险在多层次医疗保障体系中的矛盾和冲突，探索商业健康保险与医药产业高质量协同发展的路径。

（一）个人健康险市场竞争格局

1、市场特征

总体而言，健康保险市场呈现高度细分、同质化竞争、专业公司式微、渠道多元发展的特征。健康保险市场被划分为多个封闭赛道，包括高端医疗险（覆盖高净值人群的全球医疗资源）、百万医疗险（普惠型高杠杆产品）、团险（企业员工福利）、惠民保（政府主导的区域性普惠保险）等。这种细分源于不同人群的保障需求差异和政策导向。在细分赛道内容产品创新乏力，同质化竞争严重。例如，百万医疗险因条款简单、标准化程度高，同质化率达90%。多数产品仅调整免赔额、保额或附加服务（如绿通、特药），缺乏核心差异化设计。部分产品通过叠加健康管理服务（如在线问诊、健康监测）实现“伪创新”，但服务同质化严重，均未触及风控和保障本质的创新。在价格战难以持续的情况下，头部企业转向健康管理生态整合（如平安健康构建“保险+医疗+科技”闭环）、细分人群定制（如针对带病体、老年群体的产品）和技术赋能（AI核保、大数据定价）。

对于专业健康险公司来说，目前存在资源依赖与专业化不足等问题。如平安健康、人保健康等头部企业通过母公司渠道实现规模扩张，但自主经营能力较弱。多数专业健康险公司缺乏医疗数据积累和风控能力，专业化能力存在显著的短板，产品设计仍以传统寿险逻辑为主，未能形成医疗费用控费、健康干预等核心优势。从盈利模式来看，健康险市场成本率居高不下，缺乏盈利增长点，服务成本高企。护理险、失能险等长期险种因缺乏数据支撑，亏损风险更高。健康管理服务（如基因检测、慢病管理）虽提升用户粘性，但短期内难以摊薄成本，形成盈利闭环。从市场空间来看，传统险企（如中国人寿、平安寿险）凭借代理人规模优势抢占健康险市场，而互联网平台（如微保、蚂蚁保）通过流量入口分食线上份额，专业健康险公司市场份额不足5%，远低于寿险和财险公司。

商业健康保险市场渠道呈现多元固化趋势。目前寿险公司主要依赖代理人销售重疾险、长期医疗险等高价值产品，但受制于代理人数量下滑，该渠道保费增长乏力。而互联网渠道凭借高流量转化率，成为了百万医疗险的核心销售渠道。支付宝“好医保”、微信“微医保”通过嵌入电商、支付场景实现场景化创新，进一步推动了互联网渠道的发展。这些健康险销售渠道经过多年的发展，渠道成本已呈现刚性固化的特点，保险公司经营承压。

2、产品结构性问题

分险种结构来看，我国商业健康保险市场由重疾险主导，医疗险覆盖不足，险种结构失衡。重疾险占比高达45%，但以定额给付型为主（如癌症、心脏病等重症），覆盖范围狭窄。产品设计缺乏对轻症、慢性病的动态管理，难以满足患者实际治疗需求，导致“高保费、低效用”矛盾。尽管近几年百万医疗险增速较快，但覆盖范围受限，目前多数百万医疗保险仅报销住院费用，医保外自费部分报销比例不足10%，且免赔额高（普遍1万元）。长护险等补充险种发展滞后，主要依赖政府试点，商保参与度低，缺乏全国性标准化产品，难以应对老龄化社会护理需求。

惠民保则面临着参保结构失衡的风险，健康人群参保意愿低，带病体占比持续上升，导致赔付率攀升。政府补贴与医保个人账户支付依赖性强，若政策支持力度减弱，可能加速健康人群退出，形成恶性循环。多数产品缺乏动态费率调整机制，未建立健康体激励机制（如无理赔优待），且特药目录更新滞后，难以平衡风险池。

此外，面向特殊人群的商业健康产品创新难、覆盖率低，供需严重失衡。主流产品仍以健康体为核保对象，带病体投保面临严格限制（如既往症免责或加费）。泰康、镁信健康等尝试的分级特药目录、疗效保险等仍处试点阶段，缺乏规模化推广。带病体保险需依赖精准的医疗数据（如病程进展、并发症风险），但医保与商保数据未打通，保险公司缺乏精算基础，导致产品同质化严重。健康管理服务融合不足，缺乏对带病体的全周期管理（如慢病监测、用药依从性跟踪），难以降低长期赔付风险。

（二）团体健康险市场问题

1、补充医疗保险制度分散割裂，缺乏宏观视角的顶层设计

从多层次医疗保障角度看，对于基本医保基础上的补充层，迄今为止从未有过明确的定义，造成在实际运行管理中，同为补充医疗保险，却形成了相互割裂、分而治之的局面。具体而言，早期职工大额补充医疗互助/救助（以下简称“职工大额”）制度由基本医保系统统一筹资管理，地区间政策差异较大（见表4），具有明显的强制性。截至2018年，全国职工大额年度筹资超过800亿元，资金累计结余超过1200亿，覆盖超过3亿参保人（见表5），接近职工医保3.7亿参保人的数量。实践中，绝大多数企业和个人都认为职工大额是基本医保的一部分。建立于2012年的大病保险制度是在基本医保基础上对重大疾病和高额医疗费用补充保障的重要制度安排，总规模也接近千亿，虽交由商保公司承办，但待遇标准、筹资划拨、支付均由医保部门决定，保险公司缺乏全面风险管理的空间，同时也不具备精细化过程管理的能力，造成大病保险普遍亏损。此外，还有工会组织举办的补充医疗互助保障，到2025年或将实现覆盖8000万职工的目标。与这三类政府性质的补充医疗保险制度相比，由商保公司采取市场化方式经营的企业团体补充医疗保险（以下简称“企补医疗”）在筹资水平、保障功能、报销范围和运营方式上都差别较大。前者筹资水平低、筹资标准统一、保障定位于医保封顶线以上的大病高额医疗费用，大部分采用“一站式”结算；后者则筹资水平高，筹资标准遵循核保精算原则，主要保障的是医保起付线以下的门诊小病小额医疗费用，信息化程度低，仍采取事后审核报销方式。由此可见，补充医疗保险在多层次医疗保障系统中缺乏整体架构，不同补充保障之间缺乏有效衔接，造成社会在对补充医疗的认识上，概念模糊、定位不清、功能分散，这一状况不利于构建结构科学、集约高效的发展格局。

表4：北京、天津职工大额补充医疗互助/救助政策比较

表5：2009年-2018年全国职工大额补充基金收支情况

2、补充医疗保险政策体系陈旧，缺乏与时俱进的优化措施

目前，与补充医疗保险有关的政策体系几乎都停留在二十年前（详见附录2），各地政策也鲜有大的修订。例如，2002年《财政部、劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知》（财社[2002]18号）作为一项在全社会层面实施补充保障的基础性政策框架，在实际运行的二十多年里，未能根据发展中的实际情况加以完善、改进，制约了补充医疗保险市场的发展。例如，“企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支”，这一政策仅针对企业筹资做出了制度安排，未考虑到随着经济发展和个人收入增长带来的个人筹资部分，造成团险市场以央国企为主、民营企业有效需求不足的结构性失衡。又如，该政策第三条“企业补充医疗保险资金，用于本企业个人负担较重职工和退休人员的医药费补助，不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支”，仅考虑到疾病治疗所需的医药费用负担，未考虑到社会对疾病认知的不断提升，以及账户制医疗对疾病预防、健康管理对降低患病风险、提高健康水平的优势作用。正是由于政策的陈旧落后，造成实践中难以建立企业与个人共担、短期与长期结合的筹资机制以及灵活多样的保障模式。像健康保障委托管理基金这类在国际上广泛采用的账户制医疗模式，因缺乏税优等政策的引导与支持，市场发展也十分受限。从《中国企事业员工医疗养老保障白皮书》的调查现状看，有44%的企业认为员工对企业提供的福利保障感知度低，同时，企业提供的补充保障和员工的实际需求有较大差异，仅有27%的员工认为目前国家与单位提供的保障能满足需求，且这种认知在各个年龄段都存在。保障类型不匹配也是调查显示的突出问题。其中，对于罹患重疾员工、退休员工、父母家属、孕产、多子女等补充保障需求强烈，但现阶段能够满足的需求严重不足。

• 商业医疗保险基础建设不足，缺乏风险管理的核心能力

我国社会基本医疗保险制度自建立以来取得了举世瞩目的巨大成就，其各项基础建设和管理运营理念已位于国际先进水平。反观商业医疗保险领域，长期以来，商保公司缺乏医疗基础数据以及在此基础上的支付管理手段，团体企补医疗只能通过将基本医保先行支付作为前置条件来设计保障计划，其中大部分的保费定价用来覆盖基本医保“自付一”的部分，对于基本医保政策范围外的自费部分，目前商保行业尚无有效的管理手段，因此各家经营主体都不敢随意扩大保障范围。与此同时，由于国内团险市场缺少有公信力的医疗风险数据，造成多年来保险公司在竞争大型企业补充医疗业务上普遍缺乏精算核保定价依据，有部分险企采用“锚定竞品”策略，定价模式存在很大的风险隐患，由此滋生低价经营、恶行竞争和商业贿赂等不良现象，加速行业内卷。此外，由于商业保险行业未能建立与医疗机构的支付管理机制以及信息化平台，为了降低管理成本，在理赔风控和医患双方合理医疗行为的管理上，只能采取粗放简单的方式，主要依据医疗票据进行事后理算和理赔，管理手段极度落后，赔付成本难以遏制。

（三）产业协同发展机遇

1、支付端变革

医保DRG/DIP支付方式改革重构了医疗服务定价体系，基本医保聚焦常规治疗标准化支付，而商保可承接创新疗法和特需医疗的支付缺口。例如，CAR-T细胞疗法等高值创新药械中，商保支付占比已达72%。这一改革倒逼险企强化与医疗机构的协同，例如通过“无社保版医疗险”覆盖特需部/国际部治疗，或开发外购药责任以绕开院内用药限制。未来或将进一步打通商保目录与医保目录的动态衔接机制，扩大创新疗法覆盖范围。

2、服务链整合

头部险企加速布局高端医疗直付网络，如平安健康险已覆盖全国多家三甲医院国际部，并实现诊疗-理赔一体化服务。但该模式面临高昂运营成本，主要源于特需医疗资源稀缺性和服务团队专业化投入。未来需通过分级诊疗合作（如与区域医疗中心共建专科联盟）和数字化工具（如AI核保核赔）降低成本，同时探索“保险+医院托管”等深度合作模式。其关键在于构建“预防-诊疗-康复”全周期服务链，整合健康监测（如可穿戴设备）、慢病管理（如数字化减重方案）和医疗资源对接（如多学科会诊）。但此类精细化服务尚未规模化，需通过差异化产品设计和用户分层运营（如健康积分奖励）提升渗透率。

协同发展的关键路径在于数据共享与系统联通、生态化合作以及政策协同。数据共享方面，需进一步打通医保、商保、医疗机构数据壁垒，建立疗效评估模型和风险共担机制（如按疗效付费）。协同合作方面，险企需纵向整合药企、医院、健康科技公司，形成“支付-服务-供应链”闭环。政策支持方面，推动商保目录纳入创新药械，并通过税优政策扩大带病体、老年群体覆盖。通过支付创新与服务整合双轮驱动，商业健康险有望从“被动赔付”转向“主动健康管理”，在多层次医疗保障体系中发挥更核心作用。

总的来看，本研究调研访谈的业内专业人士普遍对目前中国商业健康保险市场较为悲观、迷茫，对现有经营模式和底层基础认可度较低，但对未来商业健康保险与医药产业融合发展的趋势具有高度共识。

　　立项单位：南开大学金融学院、卫生经济与医疗保障研究中心

　　学术支持：新浪健康保险研究院

业界大咖在课题报告发布会上精彩观点                                                                                 

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